*Voornaam:

*Naam:

*Adres:

*Plaats:

*Land:

Mailadres:

Telefoon:

Ik steun de stappers voor Afractie tijdens de Dodentocht:

 Ik sponser één stapper: naam
 Ik sponser alle stappers voor Afractie (totaal aantal km van al onze stappers)
 Ik sponser een vast bedrag ten voordele van Afractie

Betalingen:
Ik betaal een bedrag per kilometer van euro.
        Na de Dodentocht ontvang je het te betalen bedrag.
Ik betaal een vast bedrag van euro.

Ik betaal mijn bijdrage via rekening Fortis 001-5196882-86 van Afractie vzw.
Ik neem contact op met Afractie vzw ivm mijn betaling
Gelieve duidelijk de reden van uw betaling te vermelden: Gift stappers en evt. de naam van de stapper die je hebt gesteund.