Aanvraag lidmaatschap
Vul dit formulier in en wij noteren uw lidmaatschap. Bij betaling geldt uw lidmaatschap voor 1 jaar.

* Vereiste velden 

 

*Voornaam:

 

*Naam:

 

*Adres:

 

*Plaats:

 

Mailadres:

 

Telefoon:

 

Soort Lidmaatschap:

 

Nieuwsbrief:

 Elektronisch
 Via de post

 

Betaling:

 cash bij volgend contact
 via rekeningnummer Fortis 001-5196882-86


Wilt u ons steunen : 001-5196882-86 - Fortis Bank